Desarrollo histórico de la PsicoterapiaLas raíces de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la filosofía y la religión. Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento convivencia junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.
A. Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad están conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas. Las explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espíritu maligno mediante procedimientos "mecánicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espíritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psíquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).
Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento más racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China, Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo mas "real o verdadero".
B.Grecia y el mundo antiguo:
Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orígenes derivados de su tradición filosófica y médica. Se produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958).
Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla de cómo el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma (sophrosyne), que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas filosóficas (pie Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicuro, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico, como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina filosófica sino tambien, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas concepciones destacamos las de Aristóteles que proponía la doctrina de la virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La alternativa estoica (Zenón de Citio, Epicteto,..) consistía en el control de las pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de las terapias cognitivas).
Grecia es también una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de las enfermedades y la conducta anormal. Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas. La importancia de este olvido de lo psicológico, según López Morales (1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicológicos del ser humano.
Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos proponía la guía de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena, aunque en la mayoría de los casos era necesario un tratamiento somático.
C. Edad media y renacimiento:
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugó un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Sumís desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento”, que podía llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo más personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de sí mismo" propone una guía para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que debían durar prácticamente toda la vida (concebía a la naturaleza humana como débil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenía una visión más optimista del cambio personal. Proponía una guía no solo para los ejercicios espirituales sino también para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapéutico actual, Ignacio de Loyola anticipó métodos como el manejo de imagenes, jerarquias de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (métodos parecidos a los conductuales actuales).
Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofré que en el siglo XV creó el primer hospital psiquiátrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institución se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
D.Siglos XVI al XVIII
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se opusieron a la visión demonología dominante, y ofreció un enfoque más humanista de los enfermos mentales. Jaláis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y marginados, incluso cuando su marginación deriva de la demencia o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresión de las emociones y sentimientos de los marginados. Páraselos (1493-1541) rechazo la idea deontológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los astros era la que producía el trastorno mental (de ahí el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el tratamiento moral que básicamente consistía en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares...
E. Siglo XVIII y comienzo del XIX
Desde la óptica de la psicoterapia y la psicopatologia, dos son los nombres destacables de este siglo: F.J.Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826).
Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas aéreas del cerebro. Incluso los rasgos del carácter derivaban de aéreas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del cráneo se relacionaba con el grado de extensión y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se podía estudiar el carácter. A este método de diagnostico le llamó "frenología".
Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la psicoterapia. Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la ciencia de su tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronomía, que las personas tenían un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores hipocráticos) de carácter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con él, uso de imanes (magnetismo), para después evolucionar hasta la interacción del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El método de Mesmer básicamente consistía en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este método Mesmer obtuvo cortos exitos, especialmente ante síntomas y males de tipo histérico.
El médico británico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
F. De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en concreto de la neurología.
En el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893). En ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le decía que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los síntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para él una característica común a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Veréis prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia.
La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurológico (Charco era el neurólogo más famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la histeria y la hipnosis. La parálisis histérica podía reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, según su concepción porque activaba una lesión neurológica específica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.
En esta época, P. Janet había estudiado con Charco (como Freud), y se había interesado en la hipnosis como vía de estudio de la "mente subconsciente". En 1886, aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que pedía liberar determinadas emociones y recuerdos (en esto se anticipó unos años a Bremer y Freud en el método catártico).
El método catártico fue descrito por J.Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo. Bremer había comenzado a tratar a esta paciente con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias específicas del pasado en las que había aparecido el síntoma, desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento terapéutico se fue centrando así en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados con sus síntomas (método catártico).
Signando Freud(1856-1939),que tenía una solida formación neurológica, y que había aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia, comenzó su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el método catártico que desarrolló con Bremer.
Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas pero no que volvieran a aparecer, pues según su concepción, no modificaba la estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la importancia de la relación terapéutica para vencer y trabajar contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la asociación libre.
Básicamente la asociación libre consistía en sugerir al paciente recostado en un diván (parte derivada del método hipnótico) que a partir de un tema de su biografía debía hablar sin ninguna inhibición. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le ponía la mano en la frente y le indicaba, por su gestión, recordar un hecho. Posteriormente abandono esta presión y la proposición de un tema especifico y la asociación libre se realizaba sobre el material que el paciente traía a consulta, indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre. Este método constituyo la base del psicoanálisis.
G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad
La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no tanto en los psicológicos).
En el campo de la psicología a partir de las dos guerras mundiales la intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y públicos fue creciendo. En un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y selección de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor más allá de la puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos, que adoptaron inicialmente en su mayoría la orientación psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psicólogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EEUU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas más cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc). Desde el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.
Los conductistas Eysenck,Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en esta época de reivindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos más subjetivos.
Ante este clima de insatisfacción se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicología humanista, entre las que destaca C.Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistémico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley, Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc...), a los que nos referiremos en otro apartado de este capítulo.
En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterapia son: (Seixas y Miró, 1993):
1ºLa tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la psicoterapia es más efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prácticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2ºLa tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la búsqueda de modelos eclécticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en función del cliente?problema?terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cómo debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad.
3ºLa tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economía terapéutica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.
Por: Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez
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