jueves, 25 de agosto de 2011

ADAPTACIONES CULTURALES DE LA PSICOTERAPIA

¿Por qué, cómo y funcionan? Guillermo Bernal, Ph.D.
Instituto de Investigación Psicológica. Universidad de Puerto Rico
HIPOTESIS DE COMPATIBILIDAD CULTURAL
La Psicoterapia y los Tratamientos Basados en Evidencias (EBTs, por sus siglas en inglés) resultan más eficaces cuando son compatibles con las visiones del mundo y los patrones culturales de los clientes.
El supuesto subyacente:
Se supone que la Psicoterapia y los EBTs resultan ecológicamente válidos para los grupos con los que se trabajó y con los que se realizaron las pruebas
pero quizás no resulten así para los grupos etno-culturales (ECGs, por sus siglas en inglés).
SUPUESTOS
- Se asume que la Psicoterapia es un fenómeno cultural
- La Psicoterapia surgió en un punto particular en la historia y ha evolucionado a través del tiempo
- El transmitir los modelos convencionales de EBTs a otros grupos culturales y lingüísticos pueden traer como resultado el uso de la psicoterapia como un instrumento de asimilación.
CULTURA Y PSICOTERAPIA
"la idea de estar sentado en una habitación con un sanador, confiar en el sanador, responder a sus preguntas, y seguir las expectativas ritualísticas implícitas o explícitas del protocolo psicoterapéutico, ya sea expresar los propios sentimientos, supervisar los propios pensamientos, elaborar un contrato de contingencias... habría sido un absurdo en el 99% de las sociedades pasadas y presentes".
¿POR QUÉ ADAPTAR LAS PSICOTERAPIAS CULTURALMENTE?
- La pregunta no es simplemente por qué adaptar, nos hemos estado adaptando...
- Una perspectiva histórica sugeriría que hemos estado adaptando la psicoterapia desde su concepción
UN HISTORIAL DE ADAPTACIONES
Estructura: diván -> silla -> teléfono -> web
Intensidad: 4 a 5 sesiones por semana -> 1 vez por semana -> dos veces al mes -> 60/50/45 minutos
Formato: individual -> grupal -> familia -> parejas -> redes -> sistemas mayores
LOS DESACUERDOS PUEDEN REFLEJAR DIFERENCIAS CULTURALES - CONTEXTUALES
"¿podría ser que las diferencias culturales entre la Viena vibrante, apasionada, conflictuada, peligrosa y diversa de Freud y la Zurich más estable y homogénea de Jung, se vieran reflejadas en ambas teorías?" (Cushman, 1992)
- La transmisión desde Alemania a los Estados Unidos resultó en la transformación de una psicología del ID a una psicología del YO (EGO)
RE-CONCEPTUALIZACION DE SULLIVAN
La psicoterapia psicoanalítica enmarcada en conceptos de interacción social
- Su propuesta representaba una adaptación cultural de una teoría psicoanalítica basada en pulsiones a los valores de interacción social de los Estados Unidos en los años 1920s y 1930s.
◙ Psicología del Yo (Ego) en Estados Unidos
◙ Teoría de relaciones objetales en Inglaterra
◙ Psicoanálisis lacaniano en Francia
LA AMERICANIZACION DEL PSICOANALISIS DE ROGER
- Él conservó el elemento clave del psicoanálisis (esto es, la relación de transferencia)
- Adaptó los conceptos para que fuesen más congruentes culturalmente con los valores estadounidenses de la clase media
◙ Consideración positiva incondicional
◙ Orientada al presente
◙ Los "pacientes" se transformaron en "clientes"
◙ EL objetivo consistía en lograr crecimiento personal y auto-realización
NUEVAS ADAPTACIONES CULTURALES
- La novedad consiste en traer la cultura al frente en cuanto a la teoría y la práctica de la psicoterapia
- Hacer que la cultura sea visible al interior de los modelos de psicoterapía mediante la consideración cuidadosa y sistemática de las creencias culturales, valores, comportamientos, lenguajes así como otros aspectos del contexto social.
- Llevar la experiencia de los clínicos desde el campo hacia la investigación
ADAPTACIONES CULTURALES CONTEMPORANEAS
♠ Surgieron de décadas de debate sobre cultura y psicoterapia
- Cuestiona la importancia de la psicoterapia para grupos etno-culturales
- Requiere "sensibilidad" de cultura, etnicidad e idioma
- El surgimiento de una Psicología para Minorías Étnicas, la Psicología Multicultural en EUA
♠ Demografía cambiante de la población
♠ Investigaciones rezagadas
- La poca diversidad cultural en las muestras lleva a preocupaciones sobre la generalización de las evidencias con que se cuenta para poblaciones diversas lingüística y culturalmente.
PROYECCION DE CRECIMIENTO SEGUN ETNICIDAD: AÑOS 1990, 200 Y 2050
¿POR QUÉ?
- Para mejorar el compromiso
- Para promover la retención
- Para incrementar la importancia abordando
     - riesgos específicos y factores protectores de los Grupos EtnoCulturales
     - conjuntos de síntomas específicos de los Grupos Etno-Culturales
- Para garantizar procesos culturalmente competentes
- Para mejorar los resultados
¿PSICOTERAPIA COMO OPRESIÓN?
♠ La psicoterapia puede utilizarse al servicio de:
- asimilación
- enculturación
- aculturación
♠ Esto puede ocurrir si los grupos de minoría étnica son "tratados" y el remedio (sabiéndolo o sin saber) inculca valores, creencias y normas de la cultura dominante.
♠ El resultado puede ser la desvalorización, desestimación, reemplazo o incluso eliminación de la cultura y el idioma de origen.
¿QUE SON LAS ADAPTACIONES CULTURALES?
Son cambios en el tratamiento que incluye:
- adiciones, mejoras o eliminaciones
- alteraciones en los componentes del tratamiento
- cambios en la intensidad del tratamiento
-modificaciones culturales u otras contextuales
DEFINICIÓN DE ADAPTACIÓN CULTURAL:
"La modificación sistemática de un tratamiento basado en evidencias o un protocolo de intervención que considere idioma, cultura y contexto de forma tal que sea compatible con los significados, valores y patrones culturales del cliente".
¿COMO ADAPTARSE CULTURALMENTE?
Actualmente existen más de 11 modelos publicados:
- modelo de validez ecológica
- modelo de procesos de adaptación cultural
- adaptación selectiva
- marco heurístico
- superficialidad versus profundidad
- modelo de acomodación cultural
- guía de adaptación y fidelidad de programas
Varían en grado de amplitud, profundidad y alcance.
Otros ejemplos de adaptaciones
¿FUNCIONAN?
"¿Cuál tratamiento, con quién, es más efectivo para determinada persona, con determinado problema específico y bajo qué conjunto de circunstancias?"
- Algunos consideran que debería realizarse pruebas de efectividad comparativa para poner a prueba los tratamientos culturalmente adaptados en contraste con los Tratamientos Basados en Evidencias "estándar" sin modificaciones.
- Sin embargo, la comparación directa de dos tratamientos activos son estudios complejos
♠ requieren muestras grandes y son costosos
♠ implican una comparación de ética cuestionable
♠ los aspectos de eficacia relativa son más difíciles de demostrar
META-ANALISIS: INTERVENCIONES DE SALUD MENTAL CULTURALMENTE ADAPTADAS
- 76 estudios
- El promedio ponderado de los efectos aleatorios fue de d = .45
          un beneficio moderadamente fuerte de las intervenciones culturalmente adaptadas
- Las intervenciones destinadas a un grupo cultural específico resultaron 4 veces más efectivas que las intervenciones para grupos conformados por diversos trasfondos culturales
- Las intervenciones realizadas en el idioma de origen del paciente resultaron dos veces más efectivas.
- El meta-análisis de 65 estudios incluyó a 8,620 participantes
- La dimensión del efecto ómnibus fue de d=.46 (moderado)
- Los tratamientos más eficaces tendieron a ser aquellos con mayor número de adaptaciones culturales
         El uso de metáforas y símbolos que concuerden con la visión del mundo de los clientes
         Los objetivos terapéuticos coinciden con los objetivos de los clientes
- Dirigirse a un grupo cultural específico es más efectivo que dirigirse a clientes de diversos trasfondos culturales.

La psicoterapia con adaptaciones culturales produce mejores resultados que la psicoterapia estándar
Cuanto más adaptaciones culturales se efectúen, mejores serán los resultados
El considerar la visión del mundo de los clientes sobre su enfermedad, mejora el resultado
MENSAJE PARA LLEVARSE A CASA:
¿Por qué?: para mejorar el compromiso, reducir las diserciones y aumentar los resultados
¿Qué?: adiciones, eliminaciones, cambios en el proceso o los componentes de la terapia
¿Cómo?: más de 11 enfoques sobre adaptaciones culturales; considerar idioma, cultura y contexto de forma tal que sean compatibles con los valores, significados y patrones del cliente.
CONCLUSIONES:
- Tomar en cuenta el contexto cultural al crear y llevar a cabo intervenciones para otras poblaciones distintas a aquellas para las que fueron creadas, se considera una práctica psicológica competente, ética y eficaz.
- La mejor evidencia con que se cuenta, sugiere que cuanto más adaptaciones culturales se realicen en un Tratamiento Basado en Evidencias, mejores serán los resultados.
COMENTARIOS FINALES:
- La Comisión de Tareas Interdivisionales sobre Relaciones Terapéuticas basadas en Evidencias, concluye que el personalizar o adaptar la terapia a las características de los clientes más allá del diagnóstico mejora la efectividad del tratamiento.
- Las adaptaciones en general, y las adaptaciones culturales en particular, constituyen el futuro para una práctica e investigación psicoterapéutica más inclusiva y multicultural.

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