Por Brian Resnick
Cuando el dolor se instaló en Blair Golson, no la soltó.
Lo que comenzó como una pulsación ligera en una muñeca hace 10 años rápidamente envolvió a la otra. La incomodidad se disemina, produciendo un dolor muy parecido a "como golpear tus manos contra una pared de concreto", dice. Las estaba estirando constantemente, agitándolas constantemente, mientras buscaba superficies frías o calientes para ponerlas en relieve.
Pero peor fue el profundo sentimiento de catástrofe que acompañó al dolor. Trabajando en nuevas empresas relacionadas con la tecnología, dependía de sus manos para escribir. "Cada vez que el dolor empeoraba, pensaba: 'Oh, no, nunca volveré a usar las computadoras; No voy a poder mantener un trabajo; No voy a poder ganarme la vida; y voy a estar con un dolor insoportable el resto de mi vida", dice.
El dolor de Golson no fue causado por nada físicamente mal en ella. Pero no era imaginado. Era real.
“EL DOLOR PUEDE SER UN DOLOR 'REAL', Y PUEDE SER CAUSADO POR CIRCUITOS CEREBRALES. "TENEMOS QUE SUPERAR ESTE CONCEPTO DE QUE EL DOLOR ES REAL O ESTÁ TODO EN MI CABEZA Y LO ESTOY INVENTANDO".
Después de retirarse del opioide Vicodin y sentirse como si hubiera agotado todas las opciones médicas, Golson recurrió a un libro que describía cómo el dolor podía tener un origen puramente psicológico. En última instancia, eso la llevó a un psicólogo del dolor, un terapeuta que se especializa en el dolor, no un médico, para tratar la verdadera fuente: sus pensamientos temerosos. Darse cuenta de que la terapia psicológica podría ayudar "fue una de las experiencias más profundamente sorprendentes de mi vida", dice Golson. Ningún médico que le había visto le había dicho que "mi dolor podría ser psicógeno o psicosomático", es decir, un dolor que tiene un origen psicológico.
Golson tuvo suerte; pocos pacientes con dolor crónico tienen la oportunidad de comprender las dimensiones psicológicas de su dolor o de probar terapias psicológicas.
Hay 100 millones de estadounidenses que sufren de dolor crónico, y un número desconocido de ellos son como Golson, con dolor de espalda, dolor de cuello, síntomas de fibromialgia u otras formas de dolor que no tienen una causa física diagnosticada.
No es que su dolor esté "en sus cabezas". La verdad es mucho más compleja: todo dolor puede tener componentes físicos y psicológicos. Pero el componente psicológico es a menudo descartado o nunca reconocido.
La comercialización agresiva de las píldoras por parte de las grandes farmacéuticas y el entrenamiento mínimo que reciben los doctores en medicina para el dolor significa que, durante mucho tiempo, el tratamiento habitual para muchas formas de dolor crónico ha sido los opioides. Sin embargo, los opioides han demostrado ser no solo ineficaces para el tratamiento del dolor crónico sino también altamente adictivos y riesgosos.
Mientras tanto, la terapia cognitiva conductual muestra beneficios significativos en el dolor crónico, tanto para el dolor psicógeno como para el dolor con una causa física, de acuerdo con las revisiones sistemáticas de la investigación. También hay investigaciones prometedoras sobre la reducción del estrés basada en Mindfulness y terapias similares. (Puede ver www.HipnosisLimaPeru.com).
Sin embargo, los psicólogos del dolor son difíciles de encontrar, costosos, y la mayoría de los pacientes ni siquiera saben que existen. "En este momento, [estas terapias] tienden a ser vistas como una ruta sin esperanzas para los desesperados, para aquellas personas que ya han pasado por casi todo tipo de tratamiento", dice Amanda Williams, una investigadora psicológica que realizó una de las revisiones de estudios sobre la efectividad de la terapia psicológica para el dolor.
La pregunta, entonces, es cómo cambiamos nuestra comprensión del dolor para que la psicología no sea considerada como el último recurso.
El dolor puede ser fabricado en tu cabeza y en tu cuerpo.
Nos enseñan, por evolución y por nuestra experiencia, que la sensación de dolor significa que hay algo físicamente mal con nuestros cuerpos. Esto es adaptativo. Pero a veces, una lesión o enfermedad única (o quizás aparentemente nada) provoca años de dolor crónico.
Los médicos saben desde hace mucho tiempo que el dolor puede existir en ausencia de cualquier daño físico. Hay un estudio de caso famoso que describe a un trabajador de la construcción que entró en la sala de emergencias con un clavo de 6 pulgadas en su bota. Fue tan doloroso, dice el informe, que el paciente tuvo que ser sedado con opioides potentes. Cuando se quitó el zapato, resultó que el clavo había pasado en un espacio vacío entre dos dedos de su pie. No hubo herida.
Asimismo, los médicos han sabido que el dolor se puede suprimir sin ninguna intervención médica real. Las cirugías falsas a menudo producen los mismos efectos para aliviar el dolor que las cirugías reales. El efecto placebo puede explicar gran parte del poder para aliviar el dolor de un medicamento.
El dolor es fascinante porque se encuentra en la intersección de la biología y la psicología y revela cómo ambas disciplinas se encuentran interrelacionaas. "El dolor puede ser un dolor 'real', y puede ser causado por circuitos cerebrales", dice Tor Wager, neurocientífico que estudia el dolor en la Universidad de Colorado Boulder. "Tenemos que superar este concepto de que el dolor es real o está todo en mi cabeza y lo estoy inventando". Son ambas cosas.
La explicación sobre el dolor
La forma en que funciona el dolor es increíblemente complicada, ya que involucra terminaciones nerviosas en el cuerpo, muchas regiones del cerebro y una vía nerviosa adicional que viaja desde el cerebro hacia todo el cuerpo.
Además, hay varias sustancias químicas inflamatorias en el cuerpo que pueden aumentar o disminuir la experiencia del dolor. Un mal funcionamiento en cualquier unión de estas vías de dolor puede conducir a dolor crónico. Esta "ruptura" a veces se denomina sensibilización central , y lleva a las personas a considerar erróneamente como dolor a las sensaciones normales que provienen de sus nervios.
"Imagine que este sistema de dolor es como el sistema de alarma de su casa", dice Andrea Furlan, un destacado médico e investigador del dolor crónico en la Universidad de Toronto. “El sistema de alarma se puede malograr; puede funcionar mal ”. Se puede activar cuando alguien roza accidentalmente la puerta en vez de cuando realmente debería sonar, es decir durante un robo.
El dolor crónico puede comenzar como una lesión aguda y luego no desaparecer. También podría ser el resultado de problemas nerviosos o enfermedades degenerativas como la artritis. Algunas personas pueden ser más susceptibles a que el dolor agudo se convierta en dolor crónico debido en parte a la genética . Y hay algunas pruebas de que las diferencias en la estructura del cerebro pueden predecir quién desarrollará dolor crónico y quién no.
“ES CASI COMO UNA ALUCINACIÓN CINESTÉSICA. ES DIFÍCIL NO ACEPTAR ESTOS MENSAJES QUE TU CEREBRO Y TU CUERPO TE ESTÁN DANDO ”.
Nuestros pensamientos, personalidades y comportamientos aprendidos también pueden influir en si nuestras alarmas de dolor se activan. También nuestras emociones. "Si te lesionas en el trabajo y odias tu trabajo, es mucho más probable que te incapacites con el dolor", dice Roger Chou, profesor de medicina de la Oregon Health & Science University que ha estudiado el dolor crónico. .
Los problemas físicos en el cuerpo no siempre crean dolor en nuestras mentes, por razones que los científicos no comprenden del todo. Muchas personas con discos espinales herniados (una explicación común para el dolor de la espalda baja) a menudo no tienen dolor en absoluto. "No es que las razones biológicas y anatómicas no sean importantes, sino que son solo una parte de la imagen", dice Chou. Del mismo modo, alrededor del 85 por ciento de las personas con dolor en la parte inferior de la espalda no tienen nada diagnosticable.
En general, la conclusión es que "el dolor no es solo algo que nos sucede", dice Beth Darnall, profesora de anestesiología en la Universidad de Stanford. “Estamos participando con dolor por el nivel de atención que le ponemos, el contenido de nuestros pensamientos y nuestra valoración. ¿Qué tan horrible y negativo es? ¿Qué tan impotente y desesperanzado te sientes al respecto? ¿Te sientes [como] una víctima? ¿Te sientes a merced de tu dolor?
La psicoterapia te ayuda a contar una nueva historia sobre el dolor.
Golson había estado catastrofizando su dolor, pensando en los peores resultados posibles, como perder su trabajo o tener que comenzar de nuevo en la vida. Algo similar sucede con las personas que sufren de ansiedad: los sentimientos se magnifican en un círculo de pensamientos rumiantes negativos.
Las investigaciones han demostrado que la catastrofización se asocia con peores resultados de dolor: un dolor más intenso y una mayor probabilidad de desarrollar dolor crónico. También se asocia con mayores niveles de fatiga .
Los estudios de neuroimagen sugieren que si te involucras en pensamientos catastróficos, se amplifica el procesamiento del dolor, "por lo que, sin saberlo, estás echando gasolina sobre el fuego", dice Darnall.
Pero como paciente con dolor crónico que pasa de un especialista a otro que busca un diagnóstico, es difícil no catastrofizar.
"Creo que una de las cosas más aterradoras es no saber qué es lo que está mal", dice Dania Palanker, una experta en seguros de salud en la Universidad de Georgetown que sufrió durante años con un debilitante dolor lumbar y articular. Pasó de médico a médico antes de finalmente recibir un diagnóstico de leve neuropatía de fibra (que es el daño a ciertas fibras nerviosas). "Es un sentimiento aterrador. No lo sabes, ¿se va a poner peor cada vez? ¿Voy a estar completamente incapacitado en algún momento?
Además de su medicación, dice que la terapia de atención plena la ayudó a sentirse menos amenazada por su dolor. "Sé que es solo que mis nervios están defectuosos", dice Palanker, lo que la ayuda a ignorar el dolor a veces.
LOS OPIOIDES "PODRÍAN REDUCIR SU DOLOR, PERO USTED TODAVÍA ESTÁ SUFRIENDO. "POR LA FORMA EN QUE ABORDAS EL DOLOR, LA FORMA EN QUE LO PIENSAS Y LA FORMA EN QUE PERMITES QUE AFECTE TU VIDA".
Golson había recibido una terapia llamada terapia de reprocesamiento del dolor, que actualmente se está probando con un ensayo clínico . Es una terapia psicológica que utiliza una técnica llamada seguimiento somático, donde los pacientes solo se toman el tiempo de notar los sentimientos y sensaciones que ocurren en su cuerpo mientras evalúan esas sensaciones y determinan si deben o no temerlas. (Este ejercicio también es común en la meditación consciente). (También puede considerar www.HipnosisLimaPeru.com).
"El dolor es una señal de peligro que también puede advertirnos sobre el daño en los tejidos, pero a veces estas señales de peligro pueden activarse en ausencia de un peligro real", dice Alan Gordon, director del Centro de Psicología del Dolor de Los Ángeles, donde recibió tratamiento de Golson. “Es casi como una alucinación cinestésica. Es difícil no aceptar estos mensajes que tu cerebro y tu cuerpo te están dando ”.
El objetivo de la terapia es lograr que los pacientes reinterpreten las sensaciones que sienten como que no son peligrosas.
"Y cuando eres capaz de atender una sensación sin miedo, asumiendo que el dolor no es estructural por naturaleza, el dolor disminuirá", dice Gordon. En cierto sentido, están tratando el dolor de manera similar a como tratarían un trastorno de ansiedad. Esta idea se basa en el enfoque del fallecido Dr. John Sarno , quien creía que la mayor parte del dolor estaba relacionado con el estrés, pero con menos connotaciones freudianas y más rigor académico.
Usted podría estar pensando: ¿No es todo esto una respuesta de placebo? Bien quizás. Pero no descartemos el poder curativo de los placebos. Incluso los analgésicos potentes como la morfina son mucho menos efectivos cuando las personas no saben que los han tomado.
El ensayo clínico todavía se está llevando a cabo, por lo que los resultados aún no están claros. Pero los investigadores han adelantado algunos hallazgos interesantes. Un tercio de los pacientes (todos los que sufren dolor de espalda crónico) recibirán terapia de reprocesamiento del dolor, otro tercio no recibirá ninguna terapia y un tercer grupo recibirá una inyección abierta de placebo. Es decir, recibirán una inyección que, según se les dice, es solo un placebo, que, sorprendentemente, se ha demostrado en algunos estudios que alivia algunas formas de dolor crónico.
Todos los pacientes en el ensayo clínico se someterán a escaneos cerebrales por resonancia magnética nuclear para ver si hay cambios en las regiones más asociadas con las historias que nos contamos sobre nosotros mismos . "Un objetivo y resultado clave de muchas psicoterapias es ayudar al cliente a contar una historia diferente sobre ellos mismos", dice Yoni Ashar, investigador de neurociencias de la Universidad de Colorado Boulder y colaborador en el ensayo. "La literatura empírica vincula claramente las regiones cerebrales del placebo y la de "contarnos historias", y parece muy probable que el proceso de psicoterapia también aborde en gran medida a estas regiones".
Podría ser que la terapia psicológica sea como un placebo fuerte, o que el placebo sea una forma leve de terapia.
La mejor base de evidencias la tiene la terapia cognitiva conductual.
Los tratamientos psicológicos no curan todos los dolores crónicos.
Pero considerando lo peligroso y dañino que han sido las décadas pasadas de tratar el dolor crónico con opioides adictivos, y lo arriesgada y costosa que puede ser la cirugía, son una opción digna, una que los representantes farmacéuticos nunca venden a los médicos ni publicitan directamente a los consumidores en TELEVISIÓN.
El tratamiento psicológico más común para el dolor, y el más estudiado, es la terapia cognitiva conductual o TCC. En general, es una de las herramientas más rigurosamente probadas y eficaces que ofrece la psicología. Más típicamente, se usa para tratar la ansiedad, las fobias y los trastornos del estado de ánimo como la depresión. Pero también puede ayudar a algunas personas a controlar su dolor. (Puede consultar Terapia Cognitiva Conductual en www.PsicologosPeru.com).
Al igual que los ejercicios de seguimiento somático descritos anteriormente, el objetivo de la TCC es llegar a una nueva comprensión sobre el dolor: que no es algo que sea físicamente dañino y que ciertos pensamientos y comportamientos pueden empeorar el dolor.
Digamos que un paciente tiene problemas para sentarse en un lugar durante mucho tiempo debido a su dolor. Eso puede hacer que tengan miedo a salir, pasar tiempo en el transporte público o hacer viajes en avión. La TCC intenta poner a prueba lo que asume el paciente sobre cuánto tiempo pueden permanecer sentados y qué tan peligroso creen que es su dolor.
"Medimos el tiempo más prolongado que sienten que pueden soportar el permanecer sentados y luego hacemos interrupciones temporales, y gradualmente hacemos que permanezcan sentados más tiempo", dice Amanda Williams, psicóloga clínica del University College de Londres que llevó a cabo una amplia y minuciosa revisión de estudios de la TCC para el dolor.
"ESTAMOS TRATANDO DE MEJORAR A LA PERSONA QUE TIENE DOLOR, NO SOLO EL DOLOR QUE TIENE LA PERSONA"
La Terpia Cognitivo Conductual "ayuda a las personas a cambiar formas de procesar sus creencias y sus experiencias cuando son excesivamente negativas", señala Amanda Williams.
También aborda los comportamientos, alienta a las personas a hacer ejercicio (una herramienta útil para reducir muchas formas de dolor) y a modificar las formas de movimiento problemáticas.
“He tratado a muchas personas que, porque pensaron que estaban débiles con dolor de espalda o dolor en las piernas, comenzaron a usar un bastón para caminar. Y luego comenzaron a sentir dolor en el hombro y el cuello", dice Williams. "Cuando les enseñas a caminar sin el bastón, se dan cuenta de que fue el bastón el que causó el dolor".
No funciona perfectamente para todos.
Justin Hardcastle es un joven de 27 años en el noroeste del Pacífico que recibe beneficios por discapacidad para migrañas intensas. Para él, la TCC no alivió sus síntomas. Pero al menos, dice, fue agradable "tener un espacio para exteriorizar las cosas con alguien que está capacitado para atender a esa exteriorización". Se sentía "con mucha menos culpa" al quejarse de sus cosas ante el terapeuta en vez de ante las personas más cercanas a él.
La TCC misma puede reducir el dolor . Más recientemente, una revisión sistemática de la publicación "Medicina Interna de JAMA", publicada a principios de mayo halló que la TCC resultaba efectiva en el tratamiento del dolor crónico en pacientes mayores de 60 años. También hay pruebas de estudios de imágenes por RMF de que la TCC puede llevar a cambios cerebrales que se considera que se corresponden con personas que tienen más control de su dolor. Pero donde la TCC es más efectiva es en combatir la discapacidad, mediante la cual se evalúa las actividades en las que un paciente puede y no puede participar. La TCC ayuda a pasar del "no puedo" al "sí puedo" en más casos. Esta es una distinción sutil pero importante, y podría decirse que es una de las medidas más importantes de calidad de vida.
Shelley Latin, abogada de 64 años en Oregón, ha tenido un dolor de estómago agudo y debilitante desde 2011. Un año después de su inicio, los médicos descubrieron que tenía una infección bacteriana. Pero incluso después de que la infección fue tratada, el dolor persistió. Latin estaba frustrada, atrapada en el ciclo típico de pasar de médico a médico y con tanto dolor que no podía trabajar ni ver la televisión. "Te detiene", dice ella acerca del dolor. "Recibe toda tu atención, toda tu energía".
Una combinación de medicamentos, incluidos los opioides, ayudó a que Latin volviera a trabajar, pero el dolor seguía allí. Ningún profesional médico podría encontrar una razón física subyacente. Latin ahora entiende que su dolor es causado por la sensibilización central o el "sistema de dolor desperfecto".
Después de la TCC, el dolor no parece haber disminuido, "como en una escala de 1 a 10", dice, "pero la cantidad de sufrimiento que conlleva es menor". Puede volver a trabajar. Puede concentrarse en ver The Borgias, su programa favorito, en Netflix. Su sentido del humor volvió. Ella dejó de preocuparse tanto por el futuro. Aunque el dolor todavía está allí, ella le presta menos atención.
Esto es diferente del alivio que obtuvo de los opioides. Las píldoras podrían reducir el dolor, dice, "pero todavía estás sufriendo, debido a la forma en que te acercas al dolor, a la forma en que lo piensas y a la forma en que permites que afecte tu vida".
En el cerebro, el dolor emocional y el dolor físico interactúan. Así como las personas a veces recurren a los opioides para ocultar sus problemas emocionales, la terapia psicológica puede ayudar al dolor físico. "Es hora de reconocer que hay tanta superposición que casi no podemos tratar a uno sin abordar al otro", dice Darnall, el profesor de anestesiología de Stanford.
Las terapias psicológicas pueden mejorar y también el acceso a ellas
Todavía hay mucho que a los investigadores les gustaría saber sobre tratamientos psicológicos para el dolor crónico. Algo que es difícil saber es qué pacientes y para qué tipos de dolor crónico funcionará mejor qué tipo de terapia.
Otra cosa que es difícil saber es qué componente exacto de estos tratamientos es el más beneficioso. En los ensayos clínicos que comparan la TCC con un grupo de control activo (que participa en otra forma de terapia como ejercicio, terapia física, educación o grupo de apoyo), los beneficios para el dolor desaparecen.
Eso significa que la TCC no es la única terapia más efectiva para disminuir el dolor en comparación con otras formas de terapia (aunque es mejor que no hacer nada). Sin embargo, en comparación con los controles activos, la TCC sí tiene un mayor efecto positivo en cuanto a catastrofización y discapacidad. Y, como se mencionó, estos son componentes clave para disminuir el sufrimiento y el dolor en algunos casos.
Los investigadores ahora se preguntan si los componentes más efectivos de la TCC se pueden integrar en una forma más potente. Es posible lograr formas más efectivas de terapia psicológica, pero deben desarrollarse con un rigor similar al que la industria farmacéutica desarrolla medicamentos.
LAS TERAPIAS PSICOLÓGICAS PARA EL DOLOR SON DE MUY BAJO RIESGO. NO SE PUEDE DECIR LO MISMO DE LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA EL DOLOR CRÓNICO.
La TCC toma muchas horas de terapia intensiva personal. Así que Darnall se encuentra en medio de un ensayo clínico para averiguar si solo una clase de dos horas sobre la catastrofización del dolor antes de una cirugía puede ayudar a reducir el dolor después de la operación. Si eso funciona, podría ser un pequeño paso hacia la reducción de la necesidad de opioides. "Los pacientes, siendo realistas, no suelen tener acceso a 11 semanas de TCC", dice ella. “Es posible que el seguro no lo cubra, donde encontrará un psicólogo, no se puede dejar el trabajo. Lo que quería hacer era crear algo accesible, eficiente y de bajo costo".
De hecho, la terapia puede ser costosa. Palanker, el experto en seguros de salud de Georgetown, pagó de su bolsillo más de $ 100 por sesión de terapia de atención plena para su dolor. Y la TCC puede costar $ 100 o más por hora de consultoría en Estados Unidos.
Aparte del precio, existen muchos desafíos para aumentar el número de pacientes con dolor crónico en la terapia psicológica. En primer lugar, se trata simplemente de información al respecto: en una encuesta de pacientes con dolor crónico de 2016, el 31 por ciento de los que respondieron dijeron que no estaban seguros de cómo encontrar un psicólogo para combatir el dolor.
Luego está el hecho de que no todos los psicólogos clínicos se especializan en el tratamiento del dolor, y muchos terapeutas no están incluidos en la cobertura de ningún seguro. Por último, está esto: la mayoría de los problemas de dolor son atendidos por médicos de atención primaria o especialistas, a quienes les puede resultar más fácil recetar una píldora en vez de semanas de terapia.
Necesitamos tratamientos médicos y psicológicos para el dolor. Pero también debemos reconocer que los tratamientos médicos se han usado en exceso.
En el lado positivo, las terapias psicológicas para el dolor son de bajo riesgo. No se puede decir lo mismo de los tratamientos médicos para el dolor crónico. La cirugía de espalda para el dolor de espalda baja a menudo es contraproducente. Los médicos literalmente llaman a esto "síndrome de cirugía de espalda fallida": alrededor del 20 por ciento de los pacientes de cirugía de espalda todavía tendrán dolor crónico a pesar de los procedimientos exitosos, que pueden costar $ 50,000 o más, en Estados Unidos.
De manera similar, existen altos riesgos y bajas recompensas para los tratamientos para otros tipos de dolor en las articulaciones. En 2017, un ensayo clínico para el dolor osteoartrítico de rodilla comparó una inyección de solución salina con una inyección de corticosteroides. Ambas inyecciones aliviaron una cantidad igual de dolor (gracias al efecto placebo). Pero fue el grupo de esteroides cuyo daño en las articulaciones en realidad empeoró.
De manera similar, durante años, los médicos recomendaron aliviar el dolor cardiovascular en el pecho con endoprótesis para mantener abiertas las arterias. Un estudio recientemente encontró que estos stents, que causan serias complicaciones en uno de cada 50 pacientes y pueden costar decenas de miles de dólares, no son mejores que un procedimiento simulado .
Podría decirse que los riesgos de usar opioides para tratar el dolor crónico son peores. Durante años, las compañías farmacéuticas presionaron a los médicos para que recetaran píldoras opioides a menudo adictivas para tratar una gran cantidad de dolencias dolorosas, a pesar de la falta de pruebas de que estas píldoras fueran efectivas para el tratamiento a largo plazo. Ahora se prevé que en los próximos 10 años, 650,000 personas podrían morir por sobredosis de opioides en los Estados Unidos. No es que los opioides nunca puedan tratar el dolor crónico de forma segura, pero hay pruebas claras de que se les ha recetado en exceso.
Los mejores centros de tratamiento del dolor tienen psicólogos, fisioterapeutas y médicos en el personal que se consultan entre sí y deciden el curso correcto de la medicación y la terapia. Pero estos centros son difíciles de encontrar y sus listas de espera pueden durar meses. Puede ser difícil convencer a los pacientes que están buscando una solución rápida a que prueben con psicoterapia.
El lenguaje aquí también es complicado para los médicos. Existe una larga y real historia de personas (particularmente mujeres) que no creen en su propio dolor y, a veces, los médicos pasan por alto un diagnóstico crucial. En su práctica, Furlan dice que nunca usa la frase "El dolor está en tu cabeza".
"Eso destruirá tu relación con el paciente", dice ella. "Nunca volverán". Desvaloriza lo que están experimentando y no es cierto. En cambio, explica, con psicoterapia, "estamos tratando de mejorar a la persona que tiene dolor, no solo el dolor que tiene la persona".
Fuente: vox.com/science-and-health
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